Xét nghiệm D-dimer và ứng dụng trong lâm sàng

NHẮC LẠI SINH LÝ
Trong điều kiện bình thường, quá trình hình thành các cục đông (tạo fibrin) luôn cân bằng với quá trình tan cục đông (tiêu fibrin).
Tất cả các hoạt hoá quá mức quá trình tạo fibrin đều có thể dẫn tới bệnh lý huyết khối.
Tất cả các hoạt hoá bất thường của quá trình tiêu fibrin đểu có thể dẫn tới biến chứng chảy máu.
1. Quá trình tạo fibrin (fibrinoformation): dưới tác động của thrombin, fibrinogen lưu hành được chuyển thành fibrin đơn phân (monomere) rồi thành fibrin polymere dưới tác động của yếu tố XIII (Hình 1).
2. Quá trình tiêu fibrin (fibrinolyse): Dưới tác động của các chất hoạt hoá quá trình tiêu fibrin, plasminogen lưu hành được chuyển thành plasmin, chất này phá hủy yếu tố V, yếu tố VIII, fibrinogen và fibrin.

Trong các điều kiện sinh lý, xuất hiện các cục đông fibrin trong tuần hoàn khởi phát tình trạng tiêu fibrin thứ phát với sự giải phóng plasmin và xuất hiện các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin (PDF - Produits de Degradation du Fibrinogene et de la Fibrine), bao gồm các mảnh X và Y xuất hiện sớm và các mảnh D và E xuất hiện muộn. (Hình 1)
Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin (PDF) không cho phép phân biệt nguồn gổc từ sản phẩm thoái giáng của fibrinogen hay từ sản phẩm thoái giáng của fibrin. Từ một vài năm nay, nhờ sử dụng các kháng thể đơn dòng, người ta đã có thể xác định một cách đặc hiệu các sản phẩm thoái giáng của fibrin bằng cách đo các D-dimer.
Các D-đimer là bằng chứng cho sự hiện diện của fibrin trong tuần hoàn và có thể được sử dụng để:
1. Chẩn đoán các bệnh lý huyết khối: giá trị của D-dimer gia tăng trong 90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 95% các trường hợp tắc mạch phổi và chỉ thấy ở 5% những người không có bệnh huyết khối.
2. Phát hiện các BN có tình, trạng tăng đông máu: xuất hiện các D-dimer ở một BN nằm liệt giường giúp hướng nhiều tới khả năng có huyết khối mới được hình thành và là bằng chứng đòi hỏi phải làm thêm các thăm dò để xác định huyết khối và chỉ định điều trị hoặc dự phòng chống đống cho BN.
3. Theo dõi các bệnh lý huyết khối theo tiến triển thời gian và để đánh giá hiệu quả
điều trị:
Một sự bình thường trở lại các giá trị của D-dimer trong thời gian theo dõi chứng tỏ quá trình hình thành fibrin được cân bằng trở lại nhờ áp dụng điều trị.
Ngược lại, một xuất hiện các D-dimer trở lại trong thời gian theo dõi gợi ý bệnh lý huyết khối tắc mạch tái phát.


MỤC ĐÍCH VÀ CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
1. Để giúp cho chẩn đoán một huyết khối tĩnh mạch đã được hình thành.
2. Cũng có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD hay DIC).

Hình 1. Giản đồ quá trình hình thành fibrin và tiêu fibrin

CÁCH LẤY BỆNH PHẨM

XN được thực hiện trên huyết tương, ống nghiệm có chất chống đông citrat 3,8% (1 thể tích citrat cho 9 thể tích máu). Không nhất thiết ỵêu cầu BM cần phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm XN.

GÍA TRỊ BÌNH THƯỜNG

< 500 µg/L hay < 0,5 mg/L

TĂNG NỒNG ĐỘ CÁC D-dimer

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1.      Tắc mạch phổi.

2.      Huyết khối các tĩnh mạch sâu.

3.      Huyết khối động mạch.

4.      Đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD).

5.      Nhồi máu cơ tim.

6.      Xơ gan.

7.      Giai đoạn sau mổ.

8.      Làm cầu nối tĩnh mạch-phúc mạc (shunt péritonéoveineux).

9.      Tình trạng tăng đông máu:

-        Chấn thương.

-        Nhiễm trùng.

-       Các tháng cuối của thời kỳ mang thai.

-        Bệnh lý ác tính.

-        Giai đoạn hậu phẫu.

10. Sản giật

11. Chấn thương.

12.  Sau điều trị tiêu fibrin (fibrinolysis).

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

-        Các thuốc làm tăng kết quả XN: thuốc tiêu fibrin.

 -         Các kết quả dương tính giả có thể xảy ra khi có hiệu giá yếu tố dạng thấp

cao trong huyết thanh

LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ĐINH LƯỢNG D-dimer

1.      XN có giá trị để chẩn đoán các bệnh lý huyết khối (độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 90%).

-       Nếu giá trị D-dimer bình thường ở BN nghi vấn bị bệnh lý huyết khối tắc mạch thì chẩn đoán huyết khối tắc mạch là ít có khả năng đúng.

-       Nếu giá trị D-dimer tăng cao ở BN nghi vấn bị bệnh lý huyết khối tắc mạch làm tăng thêm khả năng chẩn đoán, và cần phải tiến hành nhanh các thăm dò bổ sung (chụp tĩnh mạch; chụp nhấp nháy phổi đánh giá tình trạng thông khí - tưới máu) và cũng là một bằng chứng để bắt đầu điều trị chống đông ngay cho BN.

2.      XN có giá trị để phát hiện các tình trạng tăng đỗng.

3.      XN hữu ích để theo dõi tiến triển theo thời gian các bệnh lý huyết khối và để đánh giá hiệu quả điều tri.

Cần chú ý là định lượng D-dimer ngày càng được nhiều, thầy thuốc dùng để thay thế cho XN định lượng các sản phẩm thoái giáng fibrin do có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn.

CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG

-       Ở các BN có nguy cơ thấp bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới, kết quả của các XN sau có thể được sử dụng đễ loại trừ tình trạng huyết khối tĩnh mạch, sâu:

1.        XN định lượng D-dimer âm tính (làm theo phương pháp đo độ đục hay ELISA) cho phép loại trừ các huyết khối tình mạch sâu chi dưới đoạn gần (huyết khối tĩnh mạch từ gối đến tĩnh mạch hiển) và đoạn xa (huyết khối tĩnh mạch vùng bắp chân).

2.        Kết quả XN D-dimer trên máu toàn phẩn âm tính kết hợp với điểm Well thấp cho phép loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới đoạn gần và xa.

3.        Kết quả XN D-dimer trên máu toàn phần âm tính cho phép loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn gần.

- Các BN có. nguy cơ từ vừa đến cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không thể loại trừ được huyết khối tinh mạch sâu chi dưới chi đơn độc dựa vào XN D-dimer âm tính

CÁC CẢNH BÁO LÂM SÀNG

- Kết quả XN D-dimer dương tính chỉ dẫn có một nồng độ cao bất thường của các sản phẩm thoái giáng của fibrin. Điều này chứng tỏ có tình trạng hình thành huyết khối và tiêu fibrin có ý nghĩa trong cơ thể. Cẩn tiến hành làm thêm các XN khác để tìm kiếm vị trí hay nguyên nhân huyết khối.

-       Kết quả XN D-dimer bình thường cho thấy rất nhiểu khả năng là bệnh nhân không có tình trạng bệnh lý cấp tính nào gây nên quá trình hình thành và thoái giáng cục huyết khối trong cơ thể.