Các phản ứng truyền máu và cách xử trí

Hình ảnh chỉ mang tính minh họa. Nguồn Internet

Máu và các chế phẩm, cũng như các loại thuốc khác và các phương pháp điều trị khác, đều có các tác dụng có lợi và tác dụng phụ không có lợi cho người bệnh. Thực hiện tốt an toàn truyền máu bao gồm  nắm vững những lợi ích mà truyền máu mang lại đồng thời hiểu rõ những nguy cơ do truyền máu có thể gây ra.

An toàn truyền máu là một quy trình khép kín gồm nhiều giai đoạn trong đó truyền máu lâm sàng đứng ở vị trí cuối cùng nhưng rất quan trọng. Ngân hàng máu phải đảm bảo cung cấp cho các bệnh viện các sản phẩm máu an toàn, có chất lượng. Các bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện có trách nhiệm chỉ định điều trị đúng và hợp lý máu & các chế phẩm, truyền máu và các chế phẩm đúng nguyên tắc và đúng quy trình, xử trí kịp thời và chính xác các tai biến truyền máu.

Các tác dụng không có lợi của truyền máu thường được chia thành hai nhóm lớn: nhóm các phản ứng truyền máu máng tính chất cấp tính hay sớm, tức thời và nhóm các tai biến truyền máu muộn:

A.    Sớm :

1.      Mang tính miễn dịch :

-         Phản ứng truyền máu gây tan máu cấp tính

-         Phản ứng sốt do truyền máu không gây tan máu

-         Phản ứng kiểu dị ứng

-         Phản ứng kiểu phản vệ

-         Tổn thương phổi cấp do truyền máu ( Transfusion Related Acute Lung Injury – TRALI)

               2. Không mang tính miễn dịch:

                        - Nhiễm khuẩn                     

- Quá tải tuần hoàn

                        - Tan máu do các nguyên nhân không phải miễn dịch

                        - Truyền máu khối lượng lớn

                        - Rối loạn chuyển hoá

            B. Muộn

               1. Mang tính miễn dịch

                        - Phản ứng tan máu muộn

                        - Phản ứng miễn dịch đồng loại

                        - Bệnh ghép chống chủ do truyền máu

              2. Không mang tính miễn dịch:

                        - Tăng sắt

                        - Các bệnh nhiễm trùng do truyền máu

A.    Các phản ứng truyền máu mang tính chất cấp tính hay sớm

1.      Phản ứng truyền máu gây tan máu cấp tính

·        Nguyên nhân : bất đồng nhóm máu hệ ABO

·        Triệu chứng : Thường xuất hiện rất sớm ngay sau khi truyền được khoảng vài ml máu. Bệnh nhân thường bắt đầu với các dấu hiệu đau hoặc cảm giác nóng ở vùng đặt kim truyền máu, kích thích, vật vã, đỏ mặt, ngực, đau thắt lưng, bụng hoặc đau ngực…,buồn nôn và nôn. Các triệu chứng thực thể đi từ nhẹ đến nặng : sốt, rét run, khó thở, tụt huyết áp, mạch nhanh, đái đỏ do đái huyết sắc tố, thiểu niệu, vô niệu, xuất huyết và sốc.

·        Xử trí:

- Ngừng truyền máu ngay lập tức và vẫn duy trì đường truyền bẵng các dung dịch đẳng trương.

- Báo ngay cho bác sĩ trực và đơn vị phát máu của bệnh viện.

- Kiểm tra ngay lập tức lại tên, tuổi, nhóm máu bệnh nhân cũng như nhóm máu, hạn sử dụng … của túi máu.

- Bàn giao túi máu cũng như dây truyền máu cho đơn vị phát máu

- Lấy máu bệnh nhân để kiểm tra công thức máu, coombs trực tiếp, urê, creatinin, điện giải đồ, đông máu cơ bản( PT, APTT, sợi huyết), cấy máu. Lấy nước tiểu để xét nghiệm sinh hoá

- Đảm bảo thông thoáng đường thở và cho BN thở oxy.

- Tiêm TM hydrocortisol và các thuốc kháng histamin. Khi có các dấu hiệu của sốc, cần sử dụng các thuốc vận mạch như adrenalin, noradrenalin, dopamin…cũng như các dung dịch thay thế để duy trì  mạch và huyết áp.

- Theo dõi chặt chẽ mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ, CVP, nước tiểu. Nếu lượng nước tiểu <100ml/h và CVP ổn định ở mức 5 – 10cm nước, cần cho thêm các thuốc lợi tiểu.

- Theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu, sinh hoá máu và công thức máu để có các biện pháp xử trí kịp thời phù hợp với các thay đổi của các xét nghiệm này. 

2. Phản ứng sốt rét do truyền máu không gây tan máu

            Phản ứng sốt có kèm theo hay không rét run thường do kháng thể của bệnh nhân chống bạch cầu người cho có trong các chế phẩm máu. Tỷ lệ xảy ra phản ứng là 1-2% các lần truyền máu và thường xảy ra ở những bệnh nhân được truyền máu nhiều lần hoặc phụ nữ có thai.  Bệnh nhân có biểu hiện sốt cao, rét run hoặc không vào khoảng 30 – 60 phút sau khi bắt đầu truyền máu, cũng có thể sau khi ngừng truyền máu một đến vài giờ. Xử trí đơn giản : tạm ngừng truyền máu hoặc truyền với tốc độ chậm, cho bệnh nhân sử dụng các thuốc hạ sốt như paracetamol, acetaminophene…Hydrôcortisol được chỉ định khi các thuốc hạ sốt non steroid không có hiệu quả. Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ vì có thể có trường hợp tiến triển nặng lên.

            Đối với các bệnh nhân được truyền máu nhiều lần mà có phản ứng sốt, có thể dự phòng bằng cách cho bệnh nhân sử dụng các thuốc chống viêm non steroid, hydrôcortisol… trước khi truyền máu. Một phương pháp tích cực nữa để phòng các phản ứng trên là truyền các chế phẩm máu nghèo bạch cầu hoặc sử dụng các dụng cụ lọc bạch cầu khi truyền máu cho bệnh nhân.

3. Các phản ứng dị ứng

      Các phản ứng dị ứng thường do cơ thể phản ứng với các prôtêin có trong

huyết tương của chế phẩm được truyền. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng: đi từ  mẩn ngứa, nổi mày đay đến sốt cao, rét run, khó thở và mức độ nặng nhất là sốc phản vệ. Các phản ứng dị ứng nhẹ và trung bình như mẩn ngứa, nổi mày đay, sốt, co thắt khí phế quản thường hết nhanh khi cho bệnh nhân uống các thuốc kháng histamin, chống viêm non steroid đồng thời với tạm ngừng truyền máu hoặc giảm tốc độ truyền máu. Truyền máu chỉ nên tiếp tục khi bệnh nhân đã hết các triệu chứng.  Khi bệnh nhân có phản ứng dị ứng nặng như sốc phản vệ đe dọa đến tính mạng thì cần xử trí cấp cứu như các tình trạng sốc phản vệ khác: ngừng truyền máu, duy trì đường truyền tĩnh mạch  bằng dung dịch NaCl 0,9%, thở ôxy, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch adrenalin (tùy theo tình trạng tim mạch, hô hấp của bệnh nhân) kết hợp với hydrocortisol, kháng histamin…Đối với các bệnh nhân có phản ứng sốc phản vệ với truyền máu mà vẫn có chỉ định truyền máu thì trong các lần truyền máu sau nên truyền cho bệnh nhân khối hồng cầu cầu rửa.

4. Nhiễm khuẩn

            Nguyên nhân thường do truyền cho bệnh nhân các chế phẩm bị nhiễm khuẩn trong quá trình thu gom, sản xuất và lưu trữ các chế máu. Nhóm vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas, Yersinia, Enterobacter… là nhóm vi khuẩn hay gặp nhất là đối với các chế phẩm được bảo quản lạnh. Khối TC, mặc dù được bảo quản trong điều kiện nhiệt độ phòng cũng vẫn có thể bị nhiễm khuẩn và có trường hợp đã gây ra sốc nhiễm khuẩn do các vi khuẩn như  Salmonella, Staphylococcus.

            Bệnh nhân, khi được truyền các chế phẩm bị nhiễm khuẩn, có các biểu hiện lâm sàng đi từ nhẹ đến nặng như : sốt, rét run, mẩn đỏ da , ngứa, đau bụng kiểu co thắt, đau cơ, suy thận, đông máu rải rác trong lòng mạch, sốc nhiễm khuẩn. Rất khó phân biệt được biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn với các phản ứng tan máu hoặc không tan máu do truyền máu. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm, tình trạng lâm sàng của nhiễm khuẩn do truyền máu thường nặng hơn, xảy ra muộn hơn khi so sánh với phản ứng sốt không tan máu do truyền máu; không có biểu hiện đái huyết sắc tố hoặc tan máu trong lòng mạch như  phản ứng tan máu do truyền máu. Một số tác giả đề nghị so sánh màu sắc của túi máu và màu sắc của ống máu đi kèm túi máu để có thể phát hiện sớm tình trạng túi máu bị nhiễm khuẩn. Khi nghĩ đến nhiễm khuẩn do truyền máu, nếu tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhẹ hoặc trung bình, có thể xử trí bằng ngừng truyền máu, cấy máu bệnh nhân, cấy túi máu và dây truyền máu để tìm vi khuẩn, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch phối hợp kết hợp với hydrocortisol. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn thì ngoài các biện pháp như trên cần cấp cứu bệnh nhân như  một sốc nhiễm khuẩn.

5. Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)

            Nguyên nhân của phản ứng này thường do các kháng thể có trong huyết tương của các chế phẩm được truyền chống lại bạch cầu của bệnh nhân. TRALI thường xảy ra trong khoảng 4 giờ sau khi bắt đầu truyền máu. Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng như phù phổi cấp(vì vậy TRALI còn được gọi là phù phổi cấp không do tim mạch): sốt, rét, tím tái, khó thở, HA tụt, mạch nhanh, phổi có các ran ẩm nhỏ hạt hai đấy phổi… Xét nghiệm khí máu cho thấy SaO2 giảm. X quang phổi : có những nốt mờ rải rác hai đáy phổi. Xử trí: ngừng truyền máu và điều trị như một trường hợp phù phổi cấp tuy nhiên trong trường hợp này các thuốc lợi tiểu không có tác dụng. 

6. Truyền máu khối lượng lớn

Truyền máu khối lượng lớn được định nghĩa là truyền cho bệnh một thể tích máu bằng hoặc lớn hơn thể tích máu toàn thể của bệnh nhân trong thời gian 24 giờ. Thường hay gặp trong trường hợp cấp cứu cho các bệnh nhân bị mất máu cấp do chấn thương, phẫu thuật hoặc sản khoa. Các biến chứng do truyền máu khối lượng lớn là:

§  Nhiễm toan chuyển hoá

§  Tăng kali máu

§  Nhiễm độc citrate và giảm canxi máu

§  Giảm nặng các yếu tố đông máu, sợi huyết và tiểu cầu

§  Đông máu rải rác trong lòng mạch

§  Hạ thân nhiệt

Khi bắt buộc truyền máu khối lượng lớn, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng như các xét nghiệm có liên quan đến các biến chứng trên để có thể xử trí kịp thời. Tùy theo từng loại biến chứng mà có biện pháp xử trí thích hợp.

B.     Các phản ứng truyền máu mang tính chất cấp tính hay sớm

1. Các bệnh nhiễm trùng truyền qua đường truyền máu

Người cho máu, cũng như bất kỳ một người bình thường nào khác, có thể mang một tác nhân nhiễm trùng, đôi khi có thể trong một thời gian rất dài mà không hề có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào. Các quy trình thăm khám cũng như xét nghiệm sàng lọc người cho máu cũng như túi máu không thể đảm bảo 100% sàng lọc hết người cho mang tác nhân nhiễm trùng. Các bệnh nhiễm trùng có thể lây truyền qua đường truyền máu:

·        HIV1 và HIV2

·        HTLV-I và HTLV-II

·        Vi-rút viêm gan B và C

·        Giang mai

·        Sốt rét

·        CMV

     Và một số các bệnh hiếm gặp khác như:

·        Parvovirus B19

·        Brucellose

·        Vi-rút Epstein-Barr

·        Toxoplasmose

·        Bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD)

Biện pháp phòng ngừa chủ yếu vẫn là cần thăm khám kỹ người cho máu, thực hiện nghiêm túc  cẩn thận các xét nghiệm sàng lọc HIV, HBV, HCV, giang mai, sốt rét cho người cho máu cũng như túi máu. Một số các biện pháp khác như: lưu trữ túi máu ở nhiệt độ 2ºC - 6ºC giảm nguy cơ nhiễm khuẩn các vi khuẩn không chịu nhiệt độ thấp, sử dụng các biện pháp bất hoạt vi-rút như nhiệt độ, tia xạ, các chất tẩy rửa hoá học, truyền các chế phẩm máu nghèo BC hạn chế lây truyền CMV....

2. Phản ứng tan máu muộn do truyền máu

            Thường xảy ra ở những bệnh nhân đã được truyền máu nhiều lần hoặc ở những phụ nữ có thai là những người đã qua quá trình mẫn cảm với hồng cầu lạ.  Khi bệnh nhân được truyền HC đã được mẫn cảm, quá trình đáp ứng miễn dịch sẽ xẩy ra, lượng kháng thể kháng HC tăng lên nhanh chóng và sau vài ngày HC được truyền vào sẽ bị phá hủy gây ra tình trạng tan máu muộn do truyền máu.

            Các triệu chứng lâm sàng của tan máu muộn thường xuất hiện vào khoảng ngày thứ 5 - 10 sau truyền máu : sốt, vàng da, thiếu máu, đái đỏ. Đôi khi bệnh nhân có các dấu hiệu của tan máu nặng như suy thận, sốc hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch.T Thường tình trạng tan máu muộn không đòi hỏi xử trí gì đặc biệt ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của tan máu nặng. Trong những trường hợp này chúng ta phải xử trí như một trường hợp tan máu cấp. Tuy nhiên, để tránh xẩy ra tình trạng tan máu muộn do truyền máu, cần tiến hành làm xét nghiệm Coombs trực tiếp, tìm kháng thể bất thường, lựa chọn khối hồng cầu phù hợp để truyền ở những bệnh nhân được truyền máu nhiều lần và phụ nữ có thai...      

Phụ lục 1: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP

( Theo Tổ chức Y tế Thế giới - WHO)

Mức độ	Dấu hiệu sớm	Triệu chứng LS	Nguyên nhân	Xử trí
Trung bình	Phản ứng da tại chỗ: - Mày đay - Mẩn đỏ	- Ngứa	Tăng nhậy cảm	- Giảm tốc độ truyền máu - Thuốc kháng histamin - Sau 30 phút, nếu tình trạng LS không cải thiện => xử trí theo mức độ trung bình nặng
Trung bình - Nặng	- Cơn bốc hoả - Mày đay - Ngứa - Rét run - Sốt - Bồn chồn - Mạch nhanh	- Lo lắng - Ngứa - Hồi hộp, đánh trống ngực - Khó thở nhẹ - Đau đầu	- Tăng nhậy cảm - Phản ứng truyền máu sốt không tan máu do: Kháng thể kháng BC, TC - Nhiễm khuẩn	- Ngừng truyền máu. Đặt và duy trì đường truyền TM bằng dung dịch NaCl 0,9% - Mời BS trực và đơn vị phát máu ngay lập tức - Bàn giao toàn bộ túi máu, dây truyền máu cho đv phát máu; Lấy máu và nước tiểu để làm XN - Tiêm truyền corticosteroid và các thuốc giãn phế quản nếu có các biểu hiện của sốc phản vệ như co thắt khí phế quản, thở khò khè... - Nếu LS cải thiện và BN vẫn có chỉ định truyền máu, có thể bắt đầu truyền máu trở lại với đv máu khác - XN lại máu và nước tiểu sau 24h để xác định tình trạng tan máu - Sau 15 phút, nếu tình trạng LS không cải thiện => xử trí theo mức độ nặng
Nặng	- Rét run - Sốt - Vật vã - Hạ HA - Mạch nhanh - Đái đỏ - Xuất huyết	- Lo lắng, kích thích - Đau ngực - Đau xung quanh điểm đặt kim tiêm truyền - Đau lưng - Đau đầu - Khó thở, thở nhanh nông	- Tan máu trong lòng mạch cấp - Nhiễm khuẩn huyết và sôc NK - Quá tải tuần hoàn - Sốc phản vệ	- Ngừng truyền máu. Đặt và duy trì đường truyền TM bằng dung dịch NaCl 0,9% đẻ nâng huyết áp - Đảm bảo thông thoáng đường thở và cho thở ôxy - Tiêm TM chậm adrenaline 0,01mg/kg. Nếu HA tiếp tục hạ, chỉ định truyền dopamin hoặc adrenalin... - Tiêm truyền corticosteroid và các thuốc giãn phế quản nếu có các biểu hiện của sốc phản vệ như co thắt khí phế quản, thở khò khè... - Chỉ định thuốc lợi tiểu TM - Mời BS trực và đơn vị phát máu ngay lập tức - Bàn giao toàn bộ túi máu, dây truyền máu cho đv phát máu; Lấy máu và nước tiểu để làm XN - Bắt đầu theo dõi lượng dịch vào và ra để đảm bảo cân bằng nước và điện giải - Nếu có triệu chứng xuất huyết và XN có DIC, truyền thêm TC, HTT hoặc tủa VIII tùy từng trường hợp - Khi nghi ngờ sốc do nhiễm khuẩn và không thấy dấu hiệu của tan máu, cần bắt đầu ngay KS phối hợp, phổ rộng TM

PHỤ LỤC 2: KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP

(Theo Tổ chức Y tế Thế giới)

1. Thông báo ngay lập tức (trừ trường hợp phản ứng nhẹ và trung bình)cho bác sĩ thường trực và cho đơn vị phát máu.

2. Ghi lại những thông tin sau vào hồ sơ bệnh nhân :

            - Dạng phản ứng truyền máu

            - Thời gian xuất hiện phản ứng truyền máu

            - Các thông tin về túi máu

3. Lấy máu để làm các xét nghiệm sau:

            - Công thức máu

            - Đông máu cơ bản

            - Coombs trực tiếp

            - Urê và crêatinine

            - Điện giải đồ

            - Cấy máu

4. Lấy nước tiểu để xét nghiệm hemoglobin niệu

5. Hoàn thành biên bản về phản ứng truyền máu

6. Tiếp tục kiểm tra lại các xét nghiệm trên sau 12h và 24h