Chỉ định sử dụng máu và các chế phẩm máu

Truyền máu là một phương pháp điều trị hiệu quả trong rất nhiều chuyên khoa. An toàn truyền máu đóng vai trò then chốt trong truyền máu. An toàn truyền máu là một quy trình khép kín gồm nhiều giai đoạn trong đó truyền máu lâm sàng có một vị trí quan trọng.

Truyền máu lâm sàng bao gồm hai lĩnh vực: lưu trữ và sử dụng máu và các chế phẩm máu. Lưu trữ bao gồm các hoạt động chuyên môn liên quan đến việc lưu trữ và phát máu và các chế phẩm. Lưu trữ máu và các chế phẩm máu được xếp vào truyền máu lâm sàng vì nó thuộc về trách nhiệm của các bệnh viện chứ không phải của các ngân hàng máu. Sử dụng máu và các chế phẩm bao gồm: chỉ định điều trị đúng và hợp lý máu và các chế phẩm, truyền máu và các chế phẩm đúng nguyên tắc và đúng quy trình, xử trí kịp thời và chính xác các tai biến truyền máu.

Trong thực tế lâm sàng, máu và các chế phẩm máu có thể được coi như một loại thuốc. Vì vậy cũng như tất cả các loại thuốc khác, việc chỉ định điều trị đúng, sử dụng hợp lý máu và các chế phẩm máu đóng vai trò vô cùng quan trọng giúp bảo đảm an toàn truyền máu nói riêng và chất lượng chăm sóc- điều trị bệnh nhân nói chung.  Những sai sót trong sử dụng máu và các chế phẩm máu có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân. Theo kết quả nghiên cứu của Hội Truyền máu Anh quốc, trong khoảng thời gian 18 tháng thời kỳ 1993-1994, có đến 111 đơn vị máu và chế phẩm máu được sử dụng không hợp lý ( tỷ lệ 1/30 000 đơn vị) dẫn đến hậu quả 6 bệnh nhân tử vong và 6 bệnh nhân bị tai biến nặng có nguy cơ tử vong. Tại Mỹ, tỷ lệ sử dụng máu và chế phẩm máu không hợp lý là 1/500 000 đơn vị.  Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu phối hợp giữa Viện HH-TM TW và Tổ chức Y tế thế giới về thực hành truyền máu lâm sàng tại một số các bệnh viện cho thấy: 36% các bác sĩ chỉ định truyền máu có dựa vào lượng huyết sắc tố của bệnh nhân, 94% các bác sĩ được hỏi hiểu biết đúng về truyền máu từng phần. Tuy nhiên , điều tra cũng cho thấy hầu hết các bác sĩ chưa được đào tạo chính thức về truyền máu lâm sàng : ở các bệnh viện tuyến trung ương, tỷ lệ bác sĩ không được đào tạo là 84%, tuyến tỉnh : 90% và tuyến huyện :100%.  Vì vậy, song song với việc xây dựng các trung tâm truyền máu khu vực, vận động hiến máu tình nguyện không lấy tiền, việc xây dựng các văn bản hướng dẫn, mở các lớp tập huấn đào tạo về sử dụng an toàn và hợp lý máu và các chế phẩm máu trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết.

A.    Một số nguyên tắc trong chỉ định điều trị máu và các chế phẩm máu:

-            Nắm chắc mục đích truyền máu: tăng khả năng cung cấp ô xy (truyền hồng cầu), tăng thể tích tuần hoàn (máu toàn phần, huyết tương), tăng khả năng đông và cầm máu (tiểu cầu và huyết tương), tăng khả năng đề kháng chống nhiễm khuẩn (bạch cầu, gamma globulin ...)

-            Chỉ định đúng và hợp lý: hạn chế tối đa chỉ định truyền máu và chế phẩm. Trước mỗi quyết định sử dụng máu và các chế phẩm cần phải cân nhắc kỹ càng lợi – hại vì truyền máu có thể cứu sống người bệnh những cũng tiểm ẩn một số nguy cơ. Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các phương pháp điều trị khác trước khi quyết định truyền máu. Cần mới truyền, không cần không truyền, cần gì truyền đó. Hạn chế hết sức truyền máu toàn phần.

-            Tất cả các chỉ định điều trị máu và các chế phẩm đều phải dựa trên sự kết hợp của hai yếu tố: văn bản hướng dẫn sử dụng an toàn, hợp lý máu - các chế phẩm máu và thực tế lâm sàng của từng bệnh nhân. 

-            Theo dõi nghiêm túc và chặt chẽ kết quả của truyền máu: kết quả tích cực cũng như tai biến hoặc tác dụng phụ sớm và muộn.

-            Đối với bệnh nhân và gia đình người bệnh: bác sĩ điều trị cần phải thông báo, giải thích về những lợi ích cũng như các tác dụng phụ của truyền máu.

B.     Chỉ định sử dụng máu và các chế phẩm máu :

1.        Khối Hồng cầu (HC)

 Khối HC được sản xuất bằng phương pháp tách hết huyết tương ra khỏi máu toàn phần. Thể tích một đơn vị khối HC khoảng 150ml – 200ml với hematocrit khoảng 55 – 65%. Khối HC cũng có thể được sản xuất bằng phương pháp gạn HC bằng máy tách tế bào.

Truyền khối HC được chỉ định với mục đích làm tăng khả năng vận chuyển ô xy của máu tức là làm tăng nồng độ hemoglobin trong máu. Mỗi đơn vị khối HC chuẩn có khả năng làm tăng lượng hemoglobin lên thêm 10g/L hoặc tăng hematocrit lên thêm 3%. Đa số các công trình nghiên cứu về truyền khối HC đều sử dụng lượng hemoglobin như một tiêu chuẩn để chỉ định để truyền khối HC. Tuy nhiên, quyết định truyền khối HC còn phụ thuộc vào một số các yếu tố khác như nguyên nhân của thiếu máu, thiếu máu cấp tính hay mãn tính, biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu ô xy, khả năng bù trừ của bệnh nhân đối với tình trạng thiếu máu, tiến triển của tình trạng mất máu.

Việc đánh giá một cách chính xác tình trạng lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu đóng vai trò quan trọng trong chỉ định truyền khối HC.

    Cùng với các nguyên tắc chung cần nắm vững khi chỉ định truyền máu, chỉ định truyền khối HC còn có một số các nguyên tắc khác như sau:

·        Phải xác định được nguyên nhân của thiếu máu

·        Không có một mức hemoglobin chuẩn cho chỉ định truyền khối HC cho tất cả các BN thiếu máu. Bên cạnh thông số về nồng độ Hb, việc đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân đóng vai trò quyết định trong chỉ định truyền khối HC.

·        Điều kiện tại chỗ đóng vai trò quan trọng: có thể sử dụng khối HC nhóm O để truyền khi không có nhóm phù hợp.

Thực tế lâm sàng cho thấy, cơ thể vẫn được cung cấp đầy đủ ô xy khi lượng Hb ≥ 70g/L vậy nên khối HC được chỉ định khi Hb <70g/l. Không nên chỉ định truyền khối HC khi lượng Hb ≥ 100g/L. Khi Hb nằm trong khoảng từ 70 đến 100g/L, chỉ định truyền khối HC vẫn còn đang là một vấn đề tranh cãi và phụ thuộc vào quan điểm của từng bác sĩ lâm sàng. Đối với bệnh nhân chịu đựng kém tình trạng thiếu máu hay nói cách khác, có các yếu tố tác động thêm làm giảm khả năng cung cấp ô xy như người già (trên 65 tuổi), bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc hô hấp, các phẫu thuật gây mất nhiều máu, nên chỉ định truyền khối HC khi lượng Hb<80g/L thậm chí <100g/l.

Không nên truyền khối hồng cầu khi có thể sử dụng các phương pháp điều trị thiếu máu khác như sử dụng vitamin B12, sắt hoặc erythropoietin đồng thời tình trạng lâm sàng bệnh nhân cho phép chờ đợi các phương pháp này phát huy tác dụng. Khối hồng cầu cũng không nên  chỉ định chỉ với mục tiêu làm tăng thể tích tuần hoàn hoặc làm tăng áp lực thẩm thấu tuần hoàn.

2.        Máu toàn phần

 Máu toàn phần có đầy đủ các thành phần của máu: hồng cầu và các thành phần huyết tương. Phần lớn tiểu cầu và bạch cầu trong đơn vị máu toàn phần sẽ không còn tồn tại sau vài ngày lưu trữ. Thông thường, một đơn vị máu toàn phần có khoảng 250-350ml máu.

Máu toàn phần giúp làm tăng khả năng vận chuyển ô xy đồng thời góp phần tăng thể tích tuần hoàn. Máu toàn phần được chỉ định:

-            Các trường hợp thiếu máu đi kèm với giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc giảm thể tích mà hay gặp nhất là tình trạng mất máu cấp trong ngoại khoa và sản khoa.

-            Truyền thay máu (exchange transfusion).

-            Các trường hợp thiếu máu cần truyền khối hồng cầu nhưng cơ sở điều trị không có khối hồng cầu.

Theo tiêu chuẩn quốc tế, đối với người lớn thể tích máu =70ml/kg cân nặng, trẻ em = 80ml/kg cân nặng. Theo các văn bản hướng dẫn sử dụng máu và chế phẩm của WHO, Hội truyền máu Mỹ, Anh, Australia…, trong các trường hợp mất máu cấp, cấp cứu hồi phục thể tích tuần hoàn quan trọng hơn phục hồi tình trạng giảm ô xy do thiếu máu. Điều trị tăng thể tích tuần hoàn có thể hạn chế chỉ định truyền máu, nhất là khi tình trạng chảy máu đã được giải quyết:

·        Nếu mất < 20% (khoảng 700 ml - 800ml): trước hết nên truyền các dung dịch có trọng lượng phân tử cao (crystalloid hoặc colloid). Truyền máu toàn phần được chỉ định khi bệnh nhân tiếp tục mất máu hoặc có tình trạng thiếu ô xy trầm trọng, có các yếu tố tác động thêm làm giảm khả năng cung cấp ô xy như các bệnh hô hấp, tim mạch.

·        > 20% (khoảng 800 - 1000ml): truyền cấp cứu các dung dịch trọng lượng phân tử cao kết hợp với truyền máu toàn phần (nếu không có khối HC).

Không nên truyền máu toàn phần khi chỉ định truyền máu chỉ với một mục đích chống thiếu máu (khi có khối hồng cầu) hoặc các phương pháp điều trị triếu máu khác. Truyền máu toàn phần cũng không nên  chỉ định chỉ với mục tiêu làm tăng thể tích tuần hoàn hoặc làm tăng áp lực thẩm thấu tuần hoàn.  Máu toàn phần cũng không có giá trị khi mục đích điều trị là điều chỉnh các rối loạn đông máu.

3.        Khối Tiểu cầu (TC)

Một đơn vị khối TC cần chứa ≥ 5,5 x 10¹⁰ tiểu cầu trong 50-70ml huyết tương. Tại Viện HH & TM, một đơn vị khối tiểu cầu tương đương với lượng tiểu cầu được tách ra từ 4 đến 6 đơn vị máu toàn phần. Khối TC cần được lắc liên tục khi lưu trữ ở nhiệt độ phòng 20ºC - 24ºC. Khối TC có thể sản xuất từ nhiều người cho hoặc từ một người cho bằng phương pháp gạn TC bằng máy tách tế bào.

Tiểu cầu được chỉ định truyền cho những bệnh nhân bị chảy máu do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu. Việc chỉ định truyền tiểu cầu cho những bệnh nhân giảm tiểu cầu nhưng không có chảy máu và TC giảm đến mức nào thì có chỉ định truyền vẫn còn là những vấn đề gây nhiều tranh cãi.

Khối TC được chỉ định mang tính chất dự phòng khi số lượng TC ≤ 10 G/L (hoặc ≤ 20 G/L nếu có thêm các yếu tố nguy cơ khác như sốt cao, có các rối loạn đông máu…) và bệnh nhân không có hội chứng xuất huyết. Trong các trường hợp phẫu thuật, để đề phòng nguy cơ chảy máu, khối TC được chỉ định khi số lượng TC ≤ 50 G/L (có thể ≤100 G/L khi phẫu thuật liên quan đến những cơ quan quan trọng của cơ thể như não, tim, mắt...).

-            Khối TC được chỉ định mang tính chất điều trị khi bệnh nhân đang có hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu về số lượng cũng như chất lượng.

Không nên chỉ định truyền khối TC trong các trường hợp sau:

·        Triệu chứng chảy máu không phải do giảm TC về số lượng hoặc chất lượng.

·        TC giảm do bị phá hủy bởi các nguyên nhân miễn dịch như bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) xuất huyết giảm TC có huyết khối (TTP), hội chứng tan máu và tăng urê máu (HUS)... đồng thời bệnh nhân không có các triệu chứng chảy máu nặng đe dọa tử vong.

·        Cần lưu ý các trường hợp TC giảm giả tạo do pha loãng máu khi bệnh nhân được truyền máu với số lượng lớn (>1,5 thể tích máu của cơ thể hoặc >10 đơn vị máu) trong một thời gian ngắn (24 giờ).

Liều lượng: 1 đơn vị tiểu cầu có khả năng nâng số lượng TC lên thêm 20 - 40G/L đối với một người nặng 60 – 70 Kg. Liều thông thường của người lớn là khoảng 2 – 3 đơn vị, điều chỉnh tủy theo lâm sàng và xét nghiệm số lượng tiểu cầu. Trong trường hợp điều trị dự phòng, nên truyền trước mổ 1 – 2 ngày vì tiểu cầu truyền vào chỉ sống trong cơ thể khoảng 3 – 4 ngày. Đối với trẻ em: liều lượng thường 1 đơn vị/10Kg cân nặng.

     Đối với khối TC gạn từ một người cho bằng máy tách tế bào: khối TC loại này tương đương với 4- 5 đơn vị tiểu cầu thường. Chỉ định truyền khối TC “máy” khi bệnh nhân không đáp ứng với khối TC lấy từ nhiều người (thường do bất đồng miễn dịch hệ HLA). Kết quả được đánh giá bằng công thức đánh giá kết quả truyền khối TC (CCI = Corrected Count Increment):

            CCI = P1 – P0/BSA x n

            P0 = số lượng tiểu cầu trước truyền (G/L)

            P1 = số lượng tiểu cầu sau truyền (G/L) (trong vòng 1h)

            BSA = diện tích da cơ thể người nhận

            n = số lượng tiểu cầu được truyền (10¹¹)

Khi CCI ≥ 5000: truyền TC có kết quả.

    Khối TC phải được kiểm tra cẩn thận trước khi truyền và cần được truyền ngay trong vòng 4 giờ sau khi lĩnh về.

4.      Khối Bạch cầu (BC)

Cũng như khối TC, khối BC được sản xuất từ 4 – 5 đơn vị máu toàn phần hoặc từ một người cho nhờ phương pháp gạn BC bằng máy tách tế bào. Một số tác giả cho người cho sử dụng thuốc kích thích sinh bạch cầu như G-CSF (Neupogen) trước khi gạn BC. Khối BC thường còn chứa số lượng tương đối TC và HC.  

Bạch cầu có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn. Truyền khối BC giúp cơ thể tăng sức đề kháng đối với tình trạng nhiễm trùng. Truyền khối BC không có khả năng làm tăng số lượng BC. Khối BC được chỉ định cho các bệnh nhân giảm BC trung tính (<0,5G/L) đang có tình trạng nhiễm trùng nặng và không đáp ứng với biện pháp điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp. Không chỉ định truyền khối BC với mục đích dự phòng.

Khối BC cần được truyền ngay sau khi sản xuất. Liều lượng cũng như số ngày truyền chưa được xác định một cách chính xác. Thường khối BC được chỉ định truyền trong 3 – 4 ngày liên tục. Trước khi truyền khối BC, một số tác giả khuyên nên dùng corticoid hoặc thuốc chống dị ứng.

5.      Huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL)

Huyết tương tươi được tách ra từ máu tươi toàn phần ngay trong vòng 6 – 8 giờ đầu sau khi lấy máu, sau đó được đông lạnh và bảo quản ở nhiệt độ -30ºC đến -20ºC. Mỗi đơn vị HTTĐL = 200ml đến 250ml. Thành phần chủ yếu gồm albumin, immunoglobulin và các yếu tố đông máu. Mỗi ml HTTĐL chứa 1 đơn vị quốc tế mỗi yếu tố đông máu.

HTT là nguồn cung cấp các prôtêin huyết tương bị thiếu hụt.

HTTĐL được chỉ định trong các trường hợp:

·        Thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố VIII hoặc IX và thực tế lâm sàng không có dung dịch cô đặc các yếu tố này.

·        Thiếu hụt đồng thời nhiều yếu tố đông máu gây chảy máu: đông máu rải rác trong lòng mạch, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh gan...

·        Thiếu hụt các yếu tố đông máu không gây chảy máu nhưng cần can thiệp phẫu thuật.

·        Đang điều trị thuốc chống đông máu thuộc nhóm kháng vitamin K xuất hiện biến chứng chảy máu.

·        Truyền máu số lượng lớn (>10 đơn vị trong 24h) gây rối loạn đông máu – chảy máu.   

Không chỉ định truyền HTTĐL khi các rối loạn đông máu có thể điều trị hiệu quả hơn bằng các phương pháp điều trị đặc hiệu như vitamin K, tủa lạnh yếu tố VIII, dung dịch cô đặc yếu tố VIII, IX....Không dùng HTTĐL với mục đích chống tình trạng giảm thể tích tuần hoàn khi có các dung dịch truyền khác dạng  crystalloid hoặc colloid.

Lượng HTTĐL được chỉ định phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, và có thể điều chỉnh theo kết quả của các xét nghiệm đông máu như tỷ lệ prothrombin hoặc APTT. Liều khởi đầu có thể khoảng 12 – 15 ml/kg cân nặng. Đối với bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, lượng HTTĐL cần truyền có thể lên tới 3L/24 giờ.

HTTĐL sau khi làm tan đông ở nhiệt độ 30ºC - 37ºC cần được truyền càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, có thể bảo quản ở nhiệt độ 1 – 6 ºC trong vòng 6 – 8 giờ.

Bên cạnh HTTĐL, chúng ta còn có một loại chế phẩm khác gần tương tự HTTĐL gọi là HTT đã loại tủa. Chế phẩm này chỉ khác HTTĐL ở một điểm là nó không có yếu tố VIII, V và fibrinogen. Vì vậy HTT đã loại tủa không có giá trị trong điều trị các trường hợp thiếu yếu tố VIII (bệnh hemophilia A, bệnh Willebrand) hoặc yếu tố V hoặc fibrinogen.  

6.      Tủa lạnh (yếu tố VIII)

Tủa lạnh được sản xuất từ HTTĐL được làm tan đông ở 4 – 6ºC, lấy lại phần tủa. Mỗi đơn vị tủa lạnh yếu tố VIII (15 – 20ml)  chứa 150 – 200 mg fibrinogen, 80 – 120 UI yếu tố VIII, 40 – 70% yếu tố VIII: vWF và 20 – 40% yếu tố XIII, fibronectin.

Tủa lạnh yếu tố VIII được chỉ định điều trị:

·        Các bệnh hemophili A, bệnh Willebrand khi không có các dung dịch cô đặc các yếu tố này.

·        Các trường hợp thiếu hụt sợi huyết như tình trạng tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch...

·        Bệnh thiếu yếu tố XIII

Liều lượng tủa lạnh yếu tố VIII đối với bệnh nhân hemophili A, Willebrand được tính theo công thức sau:

                                    Vht  x lượng VIII cần tăng(%)

         Số đơn vị tủa lạnh cần truyền = -------------------------------------  

                                                              lượng VIII trung bình trong

                                                                     mỗi đơn vị tủa lạnh

     Vht = thể tích HT của cơ thể(ml) =4% x trọng lượng cơ thể x 1000

     Lượng VIII cần tăng = Lượng VIII dự định đạt tới – lượng VIII ban đầu

Tủa lạnh yếu tố VIII được làm tan ở nhiệt độ 30ºC - 37ºC và cần được truyền càng sớm càng tốt.

7.      Albumin và Globulin miễn dịch

Albumin có hai dạng dung dịch 5% (50g prôtêin) và 20% (200g). Albumin được sử dụng trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, giảm prôtêin máu.

Globulin miễn dịch thường dưới dạng dung dịch để truyền tĩnh mạch cho các bệnh nhân thiếu hụt gammaglobulin, thiếu hụt miễn dịch, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ...

Phụ lục 1. Các nguyên tắc sử dụng máu và chế phẩm máu của WHO

1. Truyền máu chỉ là một thành phần của quy trình điều trị .

2. Chỉ định truyền máu phải dựa trên các văn bản quốc gia hướng dẫn sử dụng máu và chế phẩm kết hợp với thực tế lâm sàng của từng bệnh nhân.

3. Phải điều trị tích cực nguyên nhân gây mất máu để hạn chế tối đa nhu cầu truyền máu của người bệnh.

4. Bệnh nhân mất máu cấp phải được điều trị hồi sức cấp cứu có hiệu quả(truyền dịch thay thế, thở ô xy …) trong thời gian chờ đợi quyết định có cần truyền máu hay không.

5. Lượng hemoglobin của bệnh nhân , mặc dù rất quan trọng, nhưng sẽ không phải là yếu tố duy nhất quyết định trong chỉ định truyền máu. Chỉ định truyền máu phải dựa trên cả mục đích cần làm giảm các triệu chứng lâm sàng, phòng ngừa tiến triển nặng và khả năng tử vong.

6. Các thầy thuốc lâm sàng phải nắm vững là bệnh nhân luôn có nguy cơ bị lây truyền các bệnh nhiễm trùng qua truyền máu.

7. Nên chỉ định truyền máu khi thấy có lợi cho bệnh nhân nhiều hơn là có hại.

8. Các thầy thuốc lâm sàng phải ghi chép rõ ràng lý do chỉ định truyền máu.

9. Các thầy thuốc lâm sàng phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân được truyền máu và xử trí kịp thời nếu có phản ứng truyền máu.