Kiểm soát chất lượng trong xét nghiệm đếm tế bào T-CD4

1. Các khái niệm

1.1. Kiểm soát chất lượng:

Là những phép đo bắt buộc trong quá trình xét nghiệm nhằm kiểm định xem các phép đo có đúng hay không. Kiểm soát chất lượng bao gồm nội kiểm tra và ngoại kiểm tra.

1.2. Kiểm soát chất lượng nội bộ hay nội kiểm tra (Internal Quality Control- IQC):

Là quy trình theo dõi độ tập trung và độ chính xác của kết quả chạy mẫu chuẩn và mẫu chứng trước mỗi đợt làm xét nghiệm trên mẫu bệnh phẩm để phát hiện ra các sai sót chính trong quá trình thực hiện. Thực hiện kiểm tra bao gồm:

- Mẫu chuẩn máy (calibrators): Là chất có thành phần không giống mẫu bệnh nhân, có độ tinh khiết cao và giá trị đã được biết trước. Mẫu chuẩn được sử dụng để hiệu chuẩn máy tại giá trị máy được cài đặt và đánh giá độ chính xác.

- Mẫu kiểm chứng (controls): Là chất có thành phần tương tự như mẫu bệnh nhân với giá trị được biết trước. Mẫu chứng được sử dụng để đảm bảo quy trình xét nghiệm đang thực hiện đúng và đánh giá độ tập trung.

1.3. Đánh giá chất lượng bên ngoài hay ngoại kiểm tra (External Quality Assessment-EQA):

Là một hệ thống để đánh giá khách quan về năng lực của phòng xét nghiệm thông qua một đơn vị hay tổ chức bên ngoài.

2. Những yếu tố ảnh hưởng tới xét nghiệm đếm tế bào T-CD4

- Kiến thức cơ bản cùng kỹ năng của nhân viên phòng xét nghiệm.

- Tình trạng mẫu bệnh phẩm.

- Mẫu kiểm chứng sử dụng trong quá trình xét nghiệm.

- Hóa chất, sinh phẩm.

- Trang thiết bị.

- Đọc kết quả xét nghiệm.

- Sao chép kết quả xét nghiệm.

- Báo cáo kết quả xét nghiệm.

3. Quy trình kiểm soát chất lượng nội bộ

3.1. Vẽ biểu đồ Levey-Jennings

- Biều đồ Levey Jennings gồm 7 đường thẳng: Giá trị trung bình; Giá trị trung bình ± 1 độ lệch chuẩn (± 1SD); Giá trị trung bình ± 2 độ lệch chuẩn (±

2SD); Giá trị trung bình ± 3 độ lệch chuẩn (± 3SD)trong đó trục tung thể hiện giá trị của chứng, trục hoành là thời điểm (lần) thực hiện mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng).

- Tính toán giá trị trung bình và độ lệch chuẩn:

Phòng xét nghiệm cần phải tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn riêng của phòng xét nghiệm từ mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) đã biết trước giá trị do nhà sản xuất hoặc đơn vị đảm bảo chất lượng cung cấp.

Bước 1: Chạy mẫu kiểm chứng trên để thu 20-30 điểm số liệu trong 20 ngày hoặc ít nhất trong 10 ngày.

Bước 2: Loại bỏ những kết quả không nằm trong giới hạn cho phép của nhà sản xuất hoặc đơn vị đảm bảo chất lượng.

Bước 3: Tính giá trị trung bình theo công thức dưới đây:

Trong đó: X là giá trị trung bình cộng (X = mean)

X1,2,3…n: giá trị thu được của lần chạy thứ 1,2,3… đến lần thứ n n: số lần chạy

Bước 4: Tính giá trị độ lệch chuẩn

Trong đó: SD = Standard Deviation: Độ lệch chuẩn

X1: giá trị thu được của lần chạy thứ 1

X: giá trị trung bình cộng n: số lần chạy

Bước 5: Từ giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ở trên tính tiếp X ±1SD; X±2SD và X±3SD và vẽ biểu đồ Levey -Jennings như hình 22

Lưu ý: Trong thời gian phòng xét nghiệm chưa thu được 20 điểm số liệu thì phòng xét nghiệm sử dụng giá trị trung bình (X= Mean) trên chai/túi của mẫu chuẩn máy và mẫu kiểm chứng do nhà sản xuất hoặc đơn vị đảm bảo chất lượng cung cấp để tính độ lệch chuẩn (SD) tương ứng với các mẫu chuẩn máy (một hay nhiều mẫu chuẩn máy). Trong trường hợp giá trị của mẫu chuẩn máy và mẫu kiểm chứng cho dưới dạng giá trị trung bình ± 10% (X ± 10%) thì lấy 1SD = 5% của giá trị trung bình, 2SD = 10% của giá trị trung bình. Từ đó, vẽ biểu đồ Levey- Jennings (hình 22).

- Nếu phòng xét nghiệm CD4 sử dụng nhiều hơn 1 mẫu chuẩn máy và mẫu kiểm chứng thì mỗi mẫu phải được vẽ riêng trên mỗi biểu đồ Levey-Jennings.

 

 Biểu đồ Levey – Jenning theo dõi kết quả chạy mẫu chuẩn hoặc mẫu chứng

3.2. Phân tích mẫu chuẩn máy và mẫu kiểm chứng

Trước mỗi đợt thực hiện xét nghiệm cho bệnh nhân cần chạy mẫu chuẩn máy và mẫu chứng đã biết trước về giá trị do nhà sản suất hoặc đơn vị đảm bảo chất lượng cung cấp.

3.2.1. Chạy mẫu chuẩn máy theo quy trình của nhà sản xuất

- Điền kết quả chạy mẫu chuẩn lên biểu đồ Levey-Jennings, đối chiếu và phân tích kết quả chạy chuẩn máy với giá trị đã được cho trước (tham khảo mục 3.3).

- Nếu kết quả chạy mẫu chuẩn máy đạt, chạy mẫu kiểm chứng.

- Nếu kết quả chạy mẫu chuẩn máy không đạt, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn máy.

3.2.2 Chạy mẫu kiểm chứng giống như quy trình thực hiện xét nghiệm trên mẫu bệnh phẩm.

- Điền kết quả chạy mẫu chuẩn lên biểu đồ Levey –Jennings, đối chiếu và phân tích kết quả với giá trị đã được cho trước (tham khảo mục 3.3).

- Nếu kết quả chạy mẫu chứng đạt, thực hiện xét nghiệm trên mẫu bệnh nhân.

- Nếu kết quả chạy mẫu chứng máy không đạt, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chứng.

3.3. Phân tích kết quả

Việc phân tích kết quả nội kiểm phụ thuộc vào số lần chạy mẫu chứng với mẫu bệnh nhân. Áp dụng các quy luật Westgard để phân tích kết quả chạy mẫu chuẩn và mẫu chứng.

3.3.1. Định nghĩa luật Westgard: Luật Westgard là các luật kiểm soát chất lượng (Quality control - QC) được xây dựng dựa trên các phương pháp thống kê, nhằm phân tích xem các kết quả chạy mẫu chuẩn hoặc mẫu chứng nằm trong hay ngoài giới hạn cho phép.

3.3.2. Các quy luật Westgard

Luật 12S: Khi một kết quả chạy mẫu chuẩn hoặc mẫu chứng nằm nằm ngoài giới hạn ± 2 SD nhưng vẫn nằm trong giới hạn ± 3 SD và không có các lỗi khác xảy ra thì nguyên nhân có thể là do lỗi ngẫu nhiên, trường hợp này cảnh báo cho phòng xét nghiệm cần giám sát các lần xét nghiệm tiếp theo và không cần làm lại xét nghiệm.

Luật 13S: Khi một kết quả chạy mẫu chuẩn hoặc mẫu chứng nằm ngoài giới hạn ± 3 SD, nguyên nhân có thể là do lỗi ngẫu nhiên, trường hợp này phòng xét nghiệm phải loại bỏ kết quả của lần chạy và làm lại xét nghiệm trước khi thực hiện xét nghiệm trên mẫu bệnh nhân.

Luật 22S: Áp dụng qua các lần chạy liên tiếp nhau của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng); hoặc trong cùng một lần chạy của các mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau:

- Khi hai kết quả liên tiếp của một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) nằm cùng một phía ngoài giới hạn + 2SD hoặc – 2SD thì lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

- Khi kết quả của hai mức mẫu chứng khác nhau trong cùng lần chạy nằm ngoài giới hạn + 2SD hoặc – 2SD (ví dụ: kết quả của mức mẫu chuẩn thấp (hoặc mẫu kiểm chứng thấp) nằm ngoài giới hạn + 2SD và kết quả của mức mẫu chuẩn trung bình (hoặc mẫu kiểm chứng trung bình) cũng nằm ngoài giới hạn + 2SD) thì lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

Luật R4S: Áp dụng qua các lần chạy liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng); hoặc trong cùng một lần chạy của các mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau.

-  Khi hai kết quả liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) có sự chênh lệch vượt quá ± 4SD (ví dụ: khi một kết quả nằm ngoài giới hạn + 2SD và kết quả xét nghiệm tiếp theo nằm ngoài giới hạn – 2SD hoặc ngược lại) kết quả chạy mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) không đạt, đây là lỗi ngẫu nhiên, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

Khi kết quả trong cùng một lần chạy ở hai mức mẫu chứng khác nhau có sự chênh lệch vượt quá ± 4SD (ví dụ: khi một kết quả của mức mẫu chứng thấp nằm ngoài giới hạn +2SD và kết quả của mức mẫu chứng trung bình nằm ngoài giới hạn -2SD và ngược lại) thì lần chạy này không đạt, đây là lỗi ngẫu nhiên, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng..

Luật 41S: Áp dụng ở các lần chạy liên tiếp nhau của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng); hoặc của các mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau.

- Khi 4 kết quả liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) cùng nằm trên giới hạn + 1SD hoặc dưới giới hạn -1SD thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

Khi 2 kết quả liên tiếp của hai mức mẫu chuẩn (hoặc hai mẫu kiểm chứng) cùng nằm phía trên + 1SD hoặc dưới giới hạn -1SD (ví dụ: hai kết quả liên tiếp của mức mẫu chuẩn thấp nằm phía trên + 1SD và hai kết quả liên tiếp của mức mẫu chuẩn trung bình cũng nằm cùng nằm trên giới hạn + 1SD hoặc dưới giới hạn -1SD), kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng

Luật 10X: Áp dụng ở các lần chạy liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) hoặc của hai mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau.

- Khi 10 kết quả liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) cùng nằm về 1 phía trên hoặc dưới giá trị trung thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

- Khi 5 kết quả liên tiếp của mỗi mức mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng cùng nằm phía trên hoặc dưới giá trị trung bình (ví dụ: 5 kết quả liên tiếp của mức mẫu chứng thấp đều nằm phía trên giá trị trung bình và 5 kết quả liên tiếp của mức mẫu chứng cao cũng nằm phía trên giá trị trung bình) thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng

Luật 2:32S: Áp dụng qua các lần chạy liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng); hoặc qua các lần chạy của các mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau.

- Khi 3 kết quả liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) cùng nằm về một phía và trong đó có 2 kết quả liên tiếp hoặc không liên tiếp nằm ngoài giới hạn +2SD hoặc -2SD, thì lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống tìm hiểu nguyên nhân, thực hiện biện pháp khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

- Trường hợp có 3 mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) thì trong cùng một lần chạy, kết quả của mức mẫu chuẩn thấp và cao vượt ngoài giới hạn +2SD hoặc -2SD  còn kết quả của mức mẫu chuẩn trung bình vẫn nằm trong giới hạn ±

2SD, thì lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm hiểu nguyên nhân, thực hiện biện pháp khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

Luật 31S: Áp dụng trong trường hợp có 3 mức mẫu chứng ở các lần chạy liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng); hoặc trong cùng một lần chạy của các mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau:

- Khi 3 kết quả liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) cùng nằm trên giới hạn + 1SD hoặc dưới giới hạn -1SD, thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

- Khi 3 kết quả của ba mức mẫu chuẩn (hoặc ba mẫu kiểm chứng) trong cùng một lần chạy cùng nằm trên giới hạn + 1SD hoặc dưới giới hạn -1SD, thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

Luật 6X: Áp dụng trong trường hợp có 3 mức mẫu chứng ở các lần chạy liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) hoặc của ba mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) khác nhau.

-  Khi 6 kết quả liên tiếp của cùng một mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) cùng nằm về phía trên hoặc dưới giá trị trung bình thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

Khi 2 kết quả liên tiếp của mỗi mức mẫu chuẩn (hoặc mẫu kiểm chứng) cùng nằm phía trên hoặc dưới giá trị trung bình (ví dụ: 2 kết quả liên tiếp của mức mẫu chứng thấp nằm phía trên giá trị trung bình, 2 kết quả liên tiếp của mức trung bình nằm phía trên giá trị trung bình và 2 kết quả liên tiếp của mức cao cũng nằm phía trên giá trị trung bình) thì kết quả lần chạy này không đạt, đây là lỗi hệ thống, tìm nguyên nhân, khắc phục và chạy lại mẫu chuẩn hoặc mẫu kiểm chứng.

3.4. Các nguyên nhân gây ra lỗi

3.4.1. Lỗi ngẫu nhiên: Có thể do thay đổi dòng điện, pipette, nhà phân phối, tạp nhiễm, thay đổi thể tích, có bọt trong đường ống dẫn sinh phẩm …

3.4.2. Lỗi hệ thống: Có thể do sự thay đổi lô chất chuẩn máy, thay đổi nhiệt độ

của máy ủ, nguồn chiếu sáng bị hỏng, điện từ, lô sinh phẩm thay đổi.

4. Đánh giá chất lượng bên ngoài (EQA) hay ngoại kiểm tra

4.1. Giới thiệu

- Đánh giá chất lượng bên ngoài là rất quan trọng để cải thiện hệ thống chất lượng phòng xét nghiệm và là phương pháp hữu hiệu để phát hiện các vấn đề về quy trình thực hiện trong phòng xét nghiệm nhằm đưa ra biện pháp khắc phục phù hợp để cải thiện chất lượng.

- Tất cả các phòng xét nghiệm nên tham gia vào một chương trình ngoại kiểm tra. Chương trình ngoại kiểm tra có thể được tổ chức ở các mức độ khác nhau như khu vực, quốc gia hay quốc tế và các chương trình này có thể yêu cầu mất phí hoặc được miễn phí tùy thuộc vào mục đích của từng tổ chức.

- Tổ chức/đơn vị cung cấp mẫu EQA bên ngoài gửi mẫu chưa được biết trước về giá trị (mẫu mù) cho các phòng xét nghiệm tham gia, các kết quả xét nghiệm của các phòng được phân tích, so sánh và báo cáo kết quả sẽ được gửi trả cho các phòng xét nghiệm. Các kết quả EQA của từng phòng xét nghiệm sẽ được giữ bí mật chỉ có đơn vị cung cấp dịch vụ ngoại kiểm .và phòng xét nghiệm của chính mình mới được biết kết quả.

- Khi tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra, phòng xét nghiệm cần xây dựng quy trình quản lý nhằm đảm bảo rằng tất cả các mẫu EQA đều được thực hiện giống như các mẫu máu của bệnh nhân.

4.2 Quy trình thực hiện mẫu ngoại kiểm tra (EQA)

4.2.1 Nhận mẫu EQA: Phòng xét nghiệm nhận các mẫu ngoại kiểm tra trực tiếp từ đơn vị cung cấp mẫu hoặc thông qua đơn vị đảm bảo chất lượng quốc gia.

4.2.2 Chuẩn bị và phân tích mẫu: Phòng xét nghiệm phải thực hiện phân tích mẫu EQA trong vòng 3-5 ngày kể từ khi nhận mẫu và thực hiện trong cùng đợt xét nghiệm cho bệnh nhân. Quy trình chạy mẫu EQA giống như quy trình thực hiện các mẫu máu của bệnh nhân (theo đúng quy trình của nhà sản xuất);

4.2.3. Ghi chép, báo cáo và lưu hồ sơ

- Các kết quả EQA cần phải được ghi chép vào sổ ngoại kiểm và gửi cho đơn vị đảm bảo chất lượng.

- Các báo cáo đánh giá kết quả EQA cần phải được lưu giữ trong một khoảng thời gian nhất định để có cơ sở đánh giá mức độ cải thiện năng lực của phòng xét nghiệm sau này.

4.2.4 Lưu giữ mẫu EQA: Các mẫu EQA phải được xử lý đúng cách và bảo quản để sử dụng khi cần thực hiện lại.

4.2.5 Nhận kết quả đánh giá từ đơn vị đảm bảo chất lượng: Trong trường hợp PXN có kết quả đánh giá EQA chưa đạt, có vấn đề tiềm ẩn trong luồng công việc cần phải kiểm tra tất cả các khía cạnh trong quy trình và phải đưa ra biện pháp khắc phục.