Xét nghiệm Glucose máu và ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Hình ảnh mang tính minh họa. Nguồn Internet

NHẮC LẠI SINH LÝ

Bình thường glucose máu xuất xứ từ 2 nguồn hoàn toàn khác biệt:

1.        Nguồn gốc ngoại sinh (chuyển hóa các carbohydrat do thức ăn cung cấp): Nói chung, các thực phẩm do chế độ ăn cung cấp thường chứa khoảng 45 - 50% carbohydrat, 30 - 35% lipid và 8 -15% protein.

Các carbohỵdrat được thấy dưới các dạng:

Các đường phức (tinh bột): polỵsaccharid cấu tạo từ nhiều phân tử monosaccharid. Disaccharid (sucrose, lactose): cấu tạo từ 2 phân tử monosaccharid.

Các đường đơn (glucose, fructose, galactose).

Sau khi ăn các thức ăn, tinh bột được amylase của nước bọt và tuỵ thủy phân, trái lại các disaccharid được enzym disaccharidase của ruột phân hủy. Toàn bộ quá trình trên dẫn tới hấp thu glucose qua đường tiêu hóa và sau đó chất này kích thích các tế bào bêta của đảo Langerhans bài xuất insulin.

2.        Nguồn gốc nội sinh (chuyển đổi glycogen thành glucose): Theo nhu cầu và dưới tác động của một số hormon như glucagon, adrenalin, cortisol và hormon tăng trưởng (GH), một số cơ quan và nhất là gan nhở quá trinh phân hủy và tân tạo glycogen có khả năng đưa vào tuần hoàn glucose từ các thành phần chuyển hóa sau đây:

- Glycogen

- Pyruvat

- Lactat

- Glycerol

- Các axit amin

Điều hòa nồng độ glucose máu chịu tác động của 2 hệ thống hormon đối lập nhau: Insulin có tác dụng làm hạ glucose máu.

Glucagon, adrenalin, cortisol và GH có tác dụng làm tăng nồng độ glucose máu.

Glucose có thể tham gia vào các quá trình:

1.     Hình thành ATP bằng quá trình thoái giáng glucose ái khí (trong chu trình Krebs): Glucose => Pỵruvat => Acetyl CoA => ATP.

2.     Hình thành ATP bằng quá trình thoái giáng glucose yếm khi: Glucose =>Pyruvat => Lactat => ATP. Đây là con đường thường được sử dụng trong trường hợp gắng sức.

3. Hình thành glycogen là một dạng dự trữ của glucose trong gan và cơ. Quá trình sinh glycogen nàỵ được kích thích bởi:

- Bản thân glucose

- Insulin

Trái lại, khi nhịn đói dài ngày, dưới tác động cùa glucagon và adrenalin, sẽ xuất hiện quá trình phân hủy glycogen nhằm để đưa glucose dự trữ tại gan trở lại vòng tuần hoàn.

4. Hình thành các axit béo và cholesterol: Glucose => Acetyl CoA => Axit béo, triglycerid, cholesterol => Axit mật.

5. Hình thành các axit amin và protein: Glucose => Acetyl CoA => Axit amin => Protein và Glycoprotein.

Trong điều kiện bình thường, glucose được lọc qua các cầu thận và được các ống lượn gần tái hấp thu hoàn toàn. Như vậy, một người bình thường, khỏe mạnh sẽ không thấy có glucose niệu. Khả năng tái hấp thu của ống thận đối với glucose hoàn toàn hữu hiệu khi nồng độ glucose máu < 180 mg/dL. Vượt quá giá trị này thường thấy xuất hiện glucose niệu.

Cần ghi nhận là ngưỡng thậm đối với glucose khác nhau ở tùng cá thể và có thể gặp các tình huống trong đó:

1.        BN chắc chắn bị ĐTĐ song không thấy glucose trong nước tiểu (ngưỡng thận tăng

cao).

2.        BN không bị ĐTĐ song có glucose niệu do tổn thương ống thận.

Vì vậy, theo dõi glucose niệu ở người bị ĐTĐ là một yếu tố hữu ích, song không phải một thông số đủ tin cậy để bào đảm tình trạng cân bằng của bệnh ĐTĐ.

Đánh giá nồng độ glucose máu cho phép phát hiện các rối loạn chuyển hóa glucose. Mặc dù các tình trạng gây stress cho cơ thể (Vd: bỏng, chấn thương) có thể làm tăng nồng độ glucose máu, song nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng bất thường chuyển hóa glucose là đái tháo đường. Xác định nồng độ glucose huyết tương lúc đói là một biện pháp sàng lọc bệnh ĐTĐ cực kì hữu hiệu.

Đôi khi cần đánh giá nồng độ glucose máu sau ăn 2 giờ (2-hour postpradial blood glucose). Ở người không bị ĐTĐ, nổng độ glucose máu sau ăn 2 giờ thường < 6,6 - 7,7 mmol/L (120 - 140 mg/dL). Sau khi ăn, nồng độ glucose đạt mức đỉnh sau khoảng 1 giờ, sau đó trở về mức nồng độ trước ăn trong vòng 2-3 giờ. Ở BN bị ĐTĐ týp 2, có tình trạng giảm hay mất đáp ứng insulin sau bữa ăn, khiến cho nồng độ glucose sau ăn tăng cao. Bình thường, nồng độ glucose sau ăn 90 - 120 phút không vượt quá 7,7 mmol/L (140 mg/dL) ở người < 50 tuổi.

Xác định hemoglobin A1C (hemoglobin giycosỵl hóa) và C peptid cung cấp thêm các thống số cho lâm sàng:

1.        Khi người thầy thuốc muốn phát hiện một bệnh ĐTĐ chưa được biết trên một BN được theo dõi. Cần phải tiến hành các XN sau:

 - XN nổng độ glucose máu lúc đói nhiều lẩn.

- Làm nghiệm pháp gây tăng glucose máu đường uống.

2.        Khi người thầy thuốc muốn đánh giá một bệnh ĐTĐ đã được biết rõ, tiến hành nghiệm pháp gâỵ tăng glucose máu hoàn toàn vô ích do chẩn đoán đã được xác định. Trong trường hợp nói trên các XN sau hữu ích hơn nhiều:

- XN nồng độ glucose máu lúc đói và sau khi ăn.

- XN tìm glucose trong nước tiểu.

- Diễn biến của nồng độ glucose mán mao mạch (làm 4-6 lần/ngày).

- Định lượng nồng độ HbA1C.

MỤC ĐÍCH VÀ CHI ĐỊNH XÉT NGHIỆM

Để chẩn đoán các bất thường chuyển hóa glucid.

CÁCH LẤY BỆNH PHẨM

1.     Máu được lấy vào ống nghiệm chứa natri fluorure (để ức chế quá trình tự phân hủy glycogen xảy ra trong ống nghiệm với mức 5% mỗi giờ), ống nghiệm phải được bảo quản ở 4°C

2.     BN phải được nhịn ăn tuyệt đối trong vòng ít nhất 8 giờ trước khi lấy máu

XN.

3.     Nếu có thể được, yêu cẩu BN tạm ngừng dùng insulin và thuốc viên hạ đường huyết cho tới khi lấy hết các mẫu máu làm xét nghiệm.

4. Hiện nay việc sử dụng các giấy thử có tẩm enzym glucose oxydase và máy đo đường huyết cho phép người thầy thuốc đo được gần như ngay tức thì nồng độ đường huyết mao mạch của BN.

GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

- Huyết tương: 60 -110 mg/dL hay 3,36 - 6,16 mmol/L.

- Máu toàn phần: 60 -105 mg/dl hay 3,36 - 5,58 mmol/L.

- Trẻ sơ sinh: 20 - 80 mng/dL hay 1,12 - 4,48 mmol/L.

- Nước tiểu 24h: < 200 mg/24h hay < 11,2 mmol/L.

 - Mẫu nước tiểu: <30 mg/dL hay < 1,68 mmol/L.

- Dịch não tủy: 45 -70 mg/dL hay 2,58 - 3,92 mmol/L

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association) bao gồm:

1.     Nồng độ glucose máu lúc đói bình thường: nồng độ glucose huyết tương lúc đói < 5,6 mmol/L (hay < 100 mg/dL).

2.     Rối loạn nồng độ glucose máu lúc đói (Impaired fasting glucose): nồng độ

glucose huyết tương lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/L {hay too -125 mg/dL).

3.     Chẩn đoán đái tháo đường:

3.1   Có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ + nồng độ glucose máu làm ngẫu nhiên > 11,1 mmoI/L (hay > 200 mg/dL). Nồng độ glucose máu làm ngẫu nhiên có nghĩa là XN được làm vào bất kì thời điểm nào trong ngày và không tính đến thời gian bữa ăn cuối cùng. Các triệu chứng điển hình của ĐTĐ là tiểu nhiều, uống nhiều và sút cân không có nguyên nhân.

3.2   Nồng độ glucose huyết tương lúc đói > 7,0 mmol/L (hay >126 mg/dL). Được gọi là tình trạng lúc đói (fasting) khi BN không được sử dụng bất kì một nguồn cấp calo nào trong khoảng thời gian ít nhất là 8 giờ.

3.3   Nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống (2-hour postload glucose) > 11,1mmol/L (hay > 200 mg/d). Tiến hành làm nghiệm pháp theo đúng quy trình của WHO (sử dụng liều, nạp glucose chứa hàm lượng tương đương với 75 g glucose được hòa tan trong nước).

TĂNG NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Lấy bệnh phẩm XN khi BN không nhịn ăn.

2.     ĐTĐ týp I (thể phụ thuộc insulin): chiếm khoảng 10% các BN bị ĐTĐ.

3.     ĐTĐ týp II (thể không phụ thuộc insulin): chiếm khoảng 90% các BN bị ĐTĐ.

4.     Bệnh lý của tụy:

               - Viêm tụy cấp hay mạn.

- Khối u tụy.

5.     Các nguyên nhân hormon.

Quá thừa adrenalin: stress, sốc, u tế bào ưa crom của tủy thượng thận,

bỏng.

-       Quá thừa corticoid; Dùng corticoid, Cushing.

-       Quá thừa glucagon: u tế bào tiết glucagon (glucagonoma).

-       Quá thừa GH: Bệnh to đầu chi.

-       Nhiễm độc giáp.

6.     Các nguyên nhân có thể gây mất bù tạm thời một bệnh ĐTĐ tiềm tàng:

 - Nhiễm trùng.

- Chấn thương.

-       Phẫu thuật

-       Tình trạng stress.

-       Có thai.

-       Dùng thuốc: Lợi tiểu, phenyltoin, thuốc ngừa thai, thuốc chẹn bêta giao cảm.

-       Tiêm truyền glucose.

GIẢM NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1.      Quá liều thuốc hạ đường huyết ở BN bị ĐTĐ:

-       Dùng quá liều insulin hay thuốc sulfamid hạ đường huyết

-       Không ăn theo giờ quy định.

-       Gắng sức thể lực quá mức

2.      Suy dinh dưỡng.

3. Hội chứng Dumping (xảy ra sau ăn) ở BN sau cắt dạ dày.

4.     Tiết insulin quá mức (Vd: u tế bào tiết insulin [Insulinoma], bệnh u nhiều tuyến nội tiết chế tiết [polỵendocrinopathy], các bệnh ¡ý khối u tiết yếu tố giống insulin (Vd: IGF II).

5.     Thiếu hụt hormon đối kháng insulin:

-       Suy thượng thận (thiếu adrenalin và corĩísol).

-       Suy tuyến yên.

6.    Rối loạn kho chứa glycogen trong gan:

-    Viêm gan do virus nặng.

-        Xâm nhiễm di căn lớn tới gan.

-        Nhiễm độc gan: CCl₄, amanit phaloid, photpho, arsenic, chloroform,

paracetamol, salicylat.

-      Mất khả năng dung nạp với fructose.

-      Tăng galactose máu.

-        Mất khả năng tích lũy glycogen.

7.      Sốt rét: Do kí sinh trùng tiêu thụ glucose và do quin in gây hạ đường huyết.

8.      Hạ đường huyết của trẻ sơ sinh (trẻ đẻ non).

9.      Hạ đường huyết sau đẻ xảy ra trên các trẻ là con của các bà mẹ bị ĐTĐ..

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

-        Mẫu bệnh phẩm bị vỡ hổng cầu sẽ làm thay đổi kết quả XN.

-  Lấy không đủ bệnh phẩm có thể cho các kết quả thấp giả tạo do nồng độ cao của natri fluorure có trong ống nghiệm gây ảnh hưởng đến định lượng nồng độ glucose máu.

-        Các thuốc có thể làm tăng nồng độ glucose máu lúc đói là: Thuốc điều trị tâm thần, azathioprin, basiliximab, thuốc chẹn bêta giao cảm, bicaiutamid, corticosteroid, diazoxid, adrenalin, estrogen, furosemid, gemfibrozil, Isoniazid, levo thyroxin, lithium, niacin, thuốc ức chế protease, thiazid.

-        Các thuốc có thể làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói là: Acetaminophen, basiliximab, carvediol, desipramin, ethanol, gemfibrozil, thuốc viên hạ đường huyết, insulin, thuốc ức chế MAO, phemothiazim, risperidom, theophyllin.

CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG

Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association):

-        Sàng lọc để phát hiện các bệnh nhân bị tiền đái tháo đường (prediabetes) (bao gồm các BN bị rối loạn glucose máu lúc đói [impaired fasting glucose-IFG] và rối loạn dung nạp glucose máu [impaired glucose tolerance- IGT] và ĐTĐ cần được xem xét ở các đối tượng > 45 tuổi, nhất là các đối tượng có chi số khối cơ thể (BMI) > 25 kg/m². Tiến hành sàng lọc cũng cần được xem xét cho các đối tượng là người < 45 tụổi và có tình trạng thừa cân nếu như các đối tượng này có thêm các yếu. tố nguy cơ bị ĐTĐ khác. Làm lại các test sàng lọc định kì được thực hiện mỗi 3 năm/lần.

-       Để sàng lọc bệnh ĐTĐ/tiền ĐTĐ, có thể sử dụng XN định lượng glucose huyết tương lúc đói (PPG) hay định lượng nồng độ glucose huyết tương 2h sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường máu bằng đường uống (OGTT) (uống 75g glucose) hoặc cả hai được chứng minh là thích hợp.

-       Nghiệm pháp gây tăng đường máu bằng đường uống có thể được cân nhắc chi định ở các BN bị rối loạn đường máu lúc đói giúp xác định nguy cơ bị bênh ĐTĐ tốt hơn.

CÁC CẢNH BÁO LÂM SÀNG

-       Định lượng nồng độ glucose máu sẽ cho các kết quả khác biệt khi XN được thực hiện trên máu toàn phần hay trên huyết tương do các hồng cầu chứa rất ít glucose: Nồng độ glucose huyết tương (mmol/L) = nồng độ glucose của máu toàn phần x 1,15 + 0,3. Hầu hết các phòng XN tiến hành định lượng nồng độ glucose huyết tương do kết quả XN không bị ảnh hưởng của các thay đổi hematocrit.